Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch eines Pflegedienstes auf Vergütung von erbrachten ärztlich verordneten Leistungen der häuslichen Krankenpflege; Folgen einer vorherigen Beendigung des Versorgungsvertrages; Möglichkeit einer Herleitung von nachwirkenden Vertragsansprüchen nach Kündigung eines ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (7)

• LSG Hamburg, 10.11.2004 - L 1 KR 43/04

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Leistungserbringer - Vergütung - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07

  Dieser Vertrag war von dem die Beklagte seinerzeit vertretenden BKK-Landesverband NORD mit Schreiben vom 25. Juni 1998 zum 31. Dezember 1998 gekündigt worden (Blatt 86 der Akte L 1 KR 43/04).

  Mit Schreiben vom 18. Dezember 1998 (Blatt 87 der Akte L 1 KR 43/04) hatte jedoch der BKK-Landesverband NORD gegenüber dem Verhandlungsführer der Anbieterverbände, der H. P. e.V. ( ), deren Mitglied die Klägerin ist, zunächst erklärt, die Betriebskrankenkassen - also auch die Beklagte - ließen den Vertrag der übrigen Hamburger Primärkassen, welcher hinsichtlich der Vergütung inhaltlich identisch ist mit dem gekündigten Vertrag, bis zum Abschluss eines neuen Vertrages gegen sich gelten.

  Mit weiterem Schreiben vom 12. April 2000 (Blatt 102 der Akte L 1 KR 43/04) hatte der BKK Landesverband Nord diese Erklärung in leicht modifizierter Form wiederholt und erklärt, er ließe den gekündigten Vertrag "bis zum Abschluss der Verhandlungen" eines neuen Vertrages gegen sich gelten.

  In dem Schreiben (Blatt 102 der Akte L 1 KR 43/04) heißt es:.

  Nachdem die Beklagte dem BKK-Landesverband NORD am 26. Oktober 2000 das Verhandlungsmandat entzogen hatte, übermittelte sie mit Schreiben vom 12. März 2001 der Klägerin (und anderen Pflegebetrieben; vgl. LSG Hamburg 10.11.2004 - L 1 KR 43/04, Breithaupt 2005, 472 sowie Blatt 106 der Akte L 1 KR 43/04) ein schriftliches Vertragsangebot mit einer Vergütungsregelung.

  Mit Schreiben vom 5. April 2001 unterrichtete sie daraufhin die Klägerin (und andere Pflegebetriebe; vgl. LSG Hamburg 10.11.2004 - L 1 KR 43/04, Breithaupt 2005, 472; Blatt 158 der Akte L 1 KR 43/04) davon, dass die Verhandlungen ohne Ergebnis abgeschlossen worden seien.

  Die Übergangsvereinbarung sei erst durch den Abschluss des neuen Vertrages im Jahre 2007 beendet worden, weshalb auch die Entscheidung des Senats vom 10. November 2004 - L 1 KR 43/04 - nicht verfangen könne.

  Dieser war wirksam zum 31. Dezember 1998 gekündigt worden (so bereits die Urteile des erkennenden Senats LSG Hamburg 22.9.2004 - L 1 KR 1/03, n. v., und LSG Hamburg 10.11.2004 - L 1 KR 43/04, Breithaupt 2005, 472).

  Der gekündigte Vertrag wirkte nach Ablauf des Jahres 1998 nicht fort (siehe auch insoweit schon die Urteile des erkennenden Senats LSG Hamburg 22.9.2004 - L 1 KR 1/03, n. v., und LSG Hamburg 10.11.2004 - L 1 KR 43/04, Breithaupt 2005, 472).

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung von Leistungen nach …

  Auszug aus LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07

  Ein allgemeiner Fortgeltungsgrundsatz lässt sich nicht aus der Pflicht zur Versorgung der Versicherten nach § 70 SGB V ableiten, weil diese Vorschrift nichts über die Vergütung aussagt (BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 4 Rn. 8).

  Denn keinesfalls kann sich die Klägerin nach der Erklärung der Beklagten vom 12. März 2001, durch welche diese ihren einer Fortwirkung der übergangsweisen Vergütungsregelung entgegenstehenden Willen unzweideutig zum Ausdruck gebracht hatte, für den Zeitraum danach auf ein fortbestehendes Vertrauen berufen (vgl. BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 4 Rn. 8).

  Über das Fehlen eines vertraglichen Vergütungsanspruchs vermag vorliegend auch das zivilrechtliche Bereicherungsrecht der §§ 812 ff. BGB, das auf die öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen der Beteiligten entsprechend anwendbar ist (siehe BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 3 Rn. 6, unter Hinweis auf § 69 Satz 3 SGB V; LSG Berlin-Brandenburg 4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534), nicht hinweg zu helfen.

  Dies geschah im Verhältnis zur Beklagten auch - wie gezeigt - ohne rechtlichen Grund und die Beklagte ist grundsätzlich zum Ersatz des Wertes des durch das Tätigwerden der Klägerin Erlangten verpflichtet (vgl. BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 7 Rn. 13).

  Anders als in den vom Bundessozialgericht (13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1) und vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534) entschiedenen Fällen liegt es hier auch nicht so, dass die Beklagte, wenn auch unter Kürzung des Rechnungsbetrags, weiterhin Leistungen vergütete.

  Bereits das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 13.5.2004 (B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 9 Rn. 15) darauf hingewiesen, dass eine aufgedrängte Bereicherung dann vorliegen könnte, "wenn die beklagte Krankenkasse weitere Pflegedienste benannt hätte, mit denen sie in dem hier streitigen Zeitraum ebenfalls Vergütungsvereinbarungen zu niedrigeren Sätzen abgeschlossen hatte, und wenn sie zudem nachgewiesen hätte, dass dadurch die Versorgung ihrer Versicherten mit Leistungen der ambulanten häuslichen Krankenpflege gesichert gewesen wäre".

• LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1127/05

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung von Leistungen ohne …

  Auszug aus LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07

  Über das Fehlen eines vertraglichen Vergütungsanspruchs vermag vorliegend auch das zivilrechtliche Bereicherungsrecht der §§ 812 ff. BGB, das auf die öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen der Beteiligten entsprechend anwendbar ist (…siehe BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 3 Rn. 6, unter Hinweis auf § 69 Satz 3 SGB V; LSG Berlin-Brandenburg 4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534), nicht hinweg zu helfen.

  Ist die Beseitigung der Bereicherung nicht mehr möglich, so ist der Wertersatzanspruch entsprechend § 818 Abs. 2 BGB nach dem subjektivierten Interesse zu bemessen, das der Zuwachs für den Erwerbenden hat (…vgl. Palandt-Bassenge, a. a. O., § 951 Rn. 21;… Lieb in Münchener Kommentar zum BGB, § 812, Rn. 313 f.; LSG Berlin-Brandenburg 4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534).

  Sie hatte sich im hier streitigen Zeitraum auch mit dem entsprechenden Tätigwerden der Klägerin nicht einverstanden erklärt (dies unterscheidet den vorliegenden vom Sachverhalt im Urteil LSG Berlin-Brandenburg 4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534).

  Anders als in den vom Bundessozialgericht (…13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1) und vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534) entschiedenen Fällen liegt es hier auch nicht so, dass die Beklagte, wenn auch unter Kürzung des Rechnungsbetrags, weiterhin Leistungen vergütete.

 
• LSG Hamburg, 24.01.2007 - L 1 KR 19/06

  Kostenerstattung der Krankenversicherung für häusliche Krankenpflege bei …

  Auszug aus LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07

  Hiermit erklärten sich die H. P. und deren Mitglieder einverstanden und der BKK-Landesverband NORD fasste das bisherige Ergebnis mit Schreiben vom 12. April 2000 (Blatt 8 ff. der Akte L 1 KR 19/06) zusammen und erklärte namentlich erneut, dass er "die Regelungen und Anlagen" des gekündigten Vertrages "bis zum Abschluss der Verhandlungen eines neuen Vertrages" mit weiteren Maßgaben gegen sich gelten lasse.

  Zur weiteren Begründung hat sich das Sozialgericht auf die Entscheidung des erkennenden Senats vom 24. Januar 2007 - L 1 KR 19/06 - bezogen.

  Dies hat die Beklagte unwidersprochen vorgetragen und in dem Parallelverfahren L 1 KR 19/06 auch nachgewiesen.

• LSG Hamburg, 22.09.2004 - L 1 KR 1/03

  Anpassung und Kündigungöffentlich-rechtlicher Verträge; Rechtliche Einordnung von …

  Auszug aus LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07

  Dieser war wirksam zum 31. Dezember 1998 gekündigt worden (so bereits die Urteile des erkennenden Senats LSG Hamburg 22.9.2004 - L 1 KR 1/03, n. v., und LSG Hamburg 10.11.2004 - L 1 KR 43/04, Breithaupt 2005, 472).

  Der gekündigte Vertrag wirkte nach Ablauf des Jahres 1998 nicht fort (siehe auch insoweit schon die Urteile des erkennenden Senats LSG Hamburg 22.9.2004 - L 1 KR 1/03, n. v., und LSG Hamburg 10.11.2004 - L 1 KR 43/04, Breithaupt 2005, 472).

• BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R

  Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im …

  Auszug aus LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07

  Dieses Konzept könnte seine insbesondere wettbewerbliche und qualitätssichernde Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn Leistungserbringer, die mangels Vertragsschluss nicht zur Leistungserbringung zugelassen (…zur mit dem Vertragsschluss verbundenen Zulassungsentscheidung siehe Kranig, a. a. O., § 132a Rn. 8, 10) und deren vertragslose Leistungen auf die Einhaltung vertraglich zu regelnder Qualitätsanforderungen durch die Krankenkasse nicht überprüfbar sind, ihre dennoch erbrachten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis vergütet bekämen (…vgl. - in anderen Zusammenhängen - BSG 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 3, S. 5 Rn. 14; BSG 17.3.2005 - B 3 KR 2/05 R, BSGE 94, 213, 220 Rn. 26).
• BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07

  Dieses Konzept könnte seine insbesondere wettbewerbliche und qualitätssichernde Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn Leistungserbringer, die mangels Vertragsschluss nicht zur Leistungserbringung zugelassen (…zur mit dem Vertragsschluss verbundenen Zulassungsentscheidung siehe Kranig, a. a. O., § 132a Rn. 8, 10) und deren vertragslose Leistungen auf die Einhaltung vertraglich zu regelnder Qualitätsanforderungen durch die Krankenkasse nicht überprüfbar sind, ihre dennoch erbrachten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis vergütet bekämen (vgl. - in anderen Zusammenhängen - BSG 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 3, S. 5 Rn. 14;… BSG 17.3.2005 - B 3 KR 2/05 R, BSGE 94, 213, 220 Rn. 26).

• SG Hamburg, 24.03.2017 - S 48 KR 1082/14

  Krankenversicherung - Vergütung für den Einsatz von Gebärdensprachdolmetschern im …

  Eine aufgedrängte Bereicherung liegt vor, wenn für den Erwerbenden die ohne seine Zustimmung erfolgte objektive Wertsteigerung subjektiv kein Interesse hat; dann kollidiert dessen Selbstbestimmungsrecht mit dem Bereicherungsausgleich (vgl. Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 31.10.2007 - L 1 KR 21/07 -, juris m.w.N.).
• SG Halle, 05.06.2009 - S 15 U 167/06

  Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine stationäre Behandlung anlässlich …

  Da die öffentlich-rechtliche Geschäftsführung ohne Auftrag gesetzlich nicht geregelt ist und für schuldrechtsähnliche Sonderbeziehungen hoheitlicher Art, die nicht normiert sind, das Zivilrecht herangezogen wird, ist § 683 Satz 1 BGB entsprechend anwendbar (im Ergebnis ebenso LSG Hamburg, Urteil vom 31.10.07 - L 1 KR 21/07, PflR 2008, 172, 175).

  Wenngleich kein Verletzungsartenverfahren durchgeführt wurde, ist die Beklagte durch die primäre Behandlung von Frau J. im Krankenhaus Q. von ihrer Pflicht zur Gewährung einer Heilbehandlung befreit worden, denn der ihr gegenüber bestehende Sachleistungsanspruch der Frau J. nach §§ 26; 27 SGB VII hat sich abgesehen von etwaigen Folgeschäden durch unsachgemäße Versorgung im Krankenhaus Q. zunächst faktisch erledigt (vgl. dazu LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.01.05 - L 4 U 19/04; LSG Hamburg, Urteil vom 31.10.07 - L 1 KR 21/07, PflR 2008, 172, 176 und Sieper, a.a.O, NZS 2008, S. 348, 353).

  Diese durch Rechtsfortbildung entwickelte dogmatische Konstruktion ist auf öffentlich-rechtliche Rechtsbeziehungen anwendbar (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 31.10.07 - L 1 KR 21/07, PflR 2008, 172, 176).

  Im Übrigen konterkariert die Vergütung vertragswidrig erbrachter Behandlungsleistungen den eigentlichen Zweck, für die Versorgung schwerer und komplizierter Verletzungen nur bestimmte Kliniken vorzuhalten, weil letztlich auch ein nicht zugelassenes Krankenhaus zumindest Wertersatz beanspruchen könnte (ebenso BSG…, Urteil vom 08.09.04 - B 6 KA 14/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 und LSG Hamburg, Urteil vom 31.10.07 - L 1 KR 21/07, PflR 2008, 172, 176).

• LSG Hamburg, 20.10.2011 - L 1 KR 50/09
  Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats (LSG Hamburg, Urteile vom 24.01.2007 - L 1 KR 19/06 - und vom 31.10.2007 - L 1 KR 21/07; beide Juris).

  Eine aufgedrängte Bereicherung liegt nach dem Grundgedanken dieser durch Rechtsfortbildung entwickelten Konstruktion vor, wenn für den Erwerbenden die ohne seine Zustimmung erfolgte objektive Wertsteigerung subjektiv kein Interesse hat; dann kollidiert sein Selbstbestimmungsrecht mit dem Bereicherungsrecht (LSG Hamburg, Urteile vom 24.01.2007 und 31.10.2007, a.a.O., m.w.N.).

  Dieses Konzept könnte seine insbesondere wettbewerbliche und qualitätssichernde Funktion nicht erfüllen, wenn Leistungserbringer, die keine vertraglichen Beziehungen zu der Krankenkasse haben und deren Leistungen daher nicht auf die Einhaltung vertraglich zu regelnder Qualitätsanforderungen überprüfbar sind, ihre dennoch erbrachten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung vergütet bekämen (LSG Hamburg, Urteile vom 24.01.2007 und 31.10.2007, a.a.O., unter Bezugnahme auf BSG, Urteile vom 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R - und vom 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R; beide Juris).

 
• LSG Berlin-Brandenburg, 08.11.2013 - L 1 KR 47/11

  Vergütungsanspruch des Krankenpflegedienstes gegenüber der Krankenkasse bei …

  Denn das Interesse und damit auch der mutmaßliche Willen der Krankenkassen geht in diesen Fällen dahin, dass die Leistungen nur von solchen Pflegediensten erbracht werden, mit denen eine vertragliche Vereinbarung besteht (LSG Hamburg, Urteil v. 31. Oktober 2007 - L 1 KR 21/07 - juris Rn 30).

  Davon könnte nur ausgegangen werden, wenn die Krankenkassen sich ausdrücklich gegen die Übernahme der Leistungen durch bestimmte Pflegedienste verwahrt hätten (LSG Hamburg, Urteil v. 31. Oktober 2007 - L 1 KR 21/07 - juris Rn 35).

• LSG Hamburg, 08.10.2008 - L 1 KR 2/08

  Verpflichtung zur Vergütung von den von der Krankenversicherung erbrachten …

  Dieser war wirksam zum 31. Dezember 1998 gekündigt worden (…so bereits die Urteile des erkennenden Senats vom 22. September 2004 - L 1 KR 1/03, vom 10. November 2004 - L 1 KR 43/04, a.a.O. und vom 31. Oktober 2007 - L 1 KR 21/07 = PflR 2008, 122 ff.).

  Über das Fehlen eines vertraglichen Vergütungsanspruchs vermag vorliegend auch das zivilrechtliche Bereicherungsrecht der §§ 812 ff. BGB, das auf die öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen der Beteiligten entsprechend anwendbar ist (siehe BSG…, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R = SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 3 Rn. 6, unter Hinweis auf § 69 Satz 3 SGB V; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 4. Juli 2006 - L 24 KR 1127/05 = PflR 2006, 534), nicht hinweg zu helfen (vgl. insoweit bereits LSG Hamburg, Urteil vom 31. Oktober 2007 - L 1 KR 21/07 = PflR 2008, 122 ff.).

• LSG Sachsen, 24.08.2011 - L 1 KR 74/09

  Umwandlung einer Krankenkasse nach ihrer Schließung in eine …

  Sie hatte somit ein eigenes maßgebliches Interesse an deren Versorgung mit diesen Diabetikerbedarfsartikeln durch zugelassene Leistungserbringer (letzteres unterscheidet den vorliegenden Fall von demjenigen, über den das LSG Hamburg mit Urteil vom 31.10.2007 - L 1 KR 21/07 - juris zu entscheiden hatte).
• LSG Hamburg, 03.08.2011 - L 1 KR 14/08
  Die Klägerin kann ihre Vergütungsansprüche schließlich auch nicht auf Bereicherungsrecht (§§ 812 ff. BGB) stützen, da eine Verpflichtung der Beklagten zum Wertersatz nach den Grundsätzen einer aufgedrängten Bereicherung ausgeschlossen ist (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 31.10.2007 - L 1 KR 21/07 - Juris).
• LSG Berlin-Brandenburg, 09.09.2016 - L 1 KR 415/16
  Davon könnte nur ausgegangen werden, wenn die Krankenkassen sich ausdrücklich gegen die Übernahme der Leistungen durch bestimmte Pflegedienste verwahrt hätten (LSG Hamburg, Urteil v. 31. Oktober 2007 - L 1 KR 21/07 - juris Rdnr. 35).